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解決!お金の困りごと

「限度額適用認定証」って何? あるのとないので医療費の支払いが大違い

病院の窓口で、医療費の支払額が少なくてすむように限度額適用認定証を示す男性

急な入院は、思いがけない出費につながりがちです。国民皆保険が整備され、入院費用が高額になった場合でも、一定の限度額までしか支払わなくてもよい高額療養費制度という仕組みがあります。ただ、必要な手続きをしておかなければ、いったんは多額の医療費を支払わなければならない場合があります。一時的にまとまったお金が必要になりますので、注意が必要です。医療機関の窓口での支払いをできるだけ少なくするためには、どのように備えておけば良いのでしょうか。架空の朝日太陽さんのエピソードをもとに、事前に準備をしておくとよい「限度額適用認定証」について解説します。アドバイスしてくださるのは、高齢になっても安心、安全に財産管理や契約など経済活動を円滑に行える社会の実現に向けて取り組む一般社団法人「日本意思決定支援推進機構」の理事で、社会福祉士の上林里佳さんです。

【今回のエピソード】
東京で働く朝日太陽さん(50)。地方で一人暮らしをしている母の月子さん(78)が、転んで骨折し、入院して手術を受けました。幸いリハビリなどを経て回復し、退院できることになりました。専門職として企業に定年まで勤め上げた月子さんは現役並み所得とされる年金額があり、医療費の自己負担は3割。太郎さんは、病院からの入院費用の請求書を見て、予想以上に高額で驚いてしまいました。病院の窓口の人には「月子さんには、限度額適用認定証を用意しておいてもらえれば、窓口での支払額を減らせるとお伝えしていたのですが……」と言われました。「限度額適用認定証」って何のこと?

備えのためのアドバイス

月子さんのように75歳以上の人は後期高齢者医療制度に加入することになります。まずは、75歳の誕生日までに、保険証が届きます。そこには、医療費の自己負担割合(1割か、3割か)が記されています。その後は、毎年、前年の所得をもとに自己負担割合の見直しが行われ、8月1日から使える保険証が届きます。
さらに、世帯の所得状況に応じて、下記の表のように、患者が1カ月に医療機関に支払う上限額も定められています。原則、保険証を窓口で示せば、上限額以上の支払いを求められることはありません。

現役並みⅠ、Ⅱと、住民税非課税世帯の人は注意!

ただし、所得が「現役並み」とされる人のうち、課税所得が、Ⅰ、Ⅱの区分に該当する人は「限度額適用認定証」を、住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を事前に自治体に申請し、交付を受けておく必要があります。これらの認定証を医療機関の窓口で示さなければ、自身の区分の上限額を超えた分もいったんは支払わなければならなくなるのです。

上限額を超えた分を医療機関に支払っても、その後、数カ月すると、自治体から高額療養費制度に基づき、払い戻しに関する書類が届きます。そこで示されている通りに申請することで、上限額を超過した分は戻ってきますので、安心してください。治療を受けてから約2年間は、払い戻しを受けることができます。
けれど、認定証があるのとないのとでは、一度の支出としては大きな違いが生まれることになりますので、備えておくことが重要です。

限度額適用・標準負担額減額認定証があれば、食事代も減額に

住民税非課税世帯には食事代の減額措置も

住民税非課税世帯の方に交付される「限度額適用・標準負担額減額認定証」では、医療費だけではなく、入院時の食事代についても減額の措置を受けることができます。
ただし、限度額適用・標準負担額認定証の効力が発生するのは、申請をした月の1日からで、月をまたぐことはできないため、注意が必要です。例えば、12月中ごろに大けがで入院し、月末に退院する際に多額の医療費や食費がかかることがわかったとします。それから、認定証を申請しようとしても、すでに役所は休みになっていたためにできません。翌1月に申請して交付を受けた場合、12月分の医療費は限度額を超えた分の払い戻しを、その後、受けることができますが、食費の減額については前月分は適用されないため、払い戻しもされないのです。

保険証が届いたら、認定証の申請も

このように、役所が休みになる年末年始などは、必要な時にすぐに申請ができないこともあります。高齢になると、病気やけがは、いつ起こってもおかしくありません。普段は元気な親御さんでも、保険証が届くタイミングで、該当する方は、急な入院などがいつ起こっても使えるように限度額適用認定証や限度額適用・標準負担額減額認定証を自治体に申請し、交付を受けておきましょう。
その際、親御さんが、こうした認定証を紛失してしまったり、どこに置いたかを忘れてしまったりする可能性があって心配な方は、交付後の送付先を子どもの住所に指定できる自治体もあります。相談してみてください。

上林里佳さん
上林里佳(かんばやし・りか)
京都市出身。上林里佳社会福祉士事務所代表。日本意思決定支援推進機構理事。成年後見人。社会福祉士、精神保健福祉士、介護福祉士、介護支援専門員、証券外務員。元証券会社・元地域包括支援センター職員。福祉、医療、法律、金融機関に対し「認知症高齢者対応実践編」「認知症高齢者の意思決定支援」「シニア層の健康と医療」「成年後見人」「高齢者虐待対応」等の講演を行う。「認知症の人にやさしい金融ガイド~多職種連携から高齢者への対応を学ぶ」等、共著多数。

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